Gebelik ve Kardiyovasküler Sistem

Gebelik diğer sistemlerde olduğu gibi kardiyovasküler sistemde de bir çok değişikliğe yol açar. Bu değişikliklerin başlıcaları; kan hacminde artış, kalp debisinde artış, kalp hızında artış, nabız basıncında artış ve sistolik kan basıncı ile sistemik vasküler dirençte azalmadır.

Gebeliğin 6. haftasından 2. trimestrenin ortasına kadar, giderek artan bir hızla kan hacminde artış ortaya çıkar. Bu hacim artışının hızı gebeliğin ortasından itibaren azalsa bile, kan hacmi artışı doğuma kadar sürer. Kan hacmindeki artış daha çok plasma ile olduğundan, gebelerde dilüsyona bağlı olarak hemoglobin konsantrasyonu ve hematokritte düşme görülebilir. Hematokrit %33-38 arasında Hb %11-12 gram olabilir. Bu duruma dilüsyonel anemi veya gebeliğin fizyolojik anemisi denir.

Kan hacmindeki artış, kalbin atım hacminde ve debisinde değişikliklerin olmasına yol açar. Kalbin atım hacminde yaklaşık %30-50 oranında bir artış görülür. Kalp debisinin ve atım hacminin artması gebeliğin 5. haftasında başlar ve 3. trimestrenin başına veya 2. trimestrenin sonlarına kadar sürer. Üçüncü trimestrede plato yapar. Gebelik ilerledikçe kalp debisi yan yatarken artar, sırt üstü (supin) yatarken düşer. Bu durum, supin pozisyonunda uterusun vena cava inferiora bası yapması nedeniyle venöz dönüşün azalmasına bağlı olarak ortaya çıkar.

İstirahat kalp hızı gebelikte ortalama olarak 10-20/dakika artar. Çoğul gebeliklerde kalp hızı artışı daha fazla olabilir. Yan yatarken kalp hızında azalma meydana gelebilir.

Gebeliğin ilk trimestresinde sistemik arteryel kan basıncı düşer. Kan basıncında düşme eğilimi ikinci trimestrenin ortasına kadar devam eder ve termden önce gebelik öncesi değerlere dönüş görülür. Kan basıncındaki bu düşüş gebelikle birlikte gelişen periferik vasküler direnç azalmasından kaynaklanır.

Doğum eyleminde anksiete, ağrı ve uterin kontraksiyonlar başta olmak üzere bir çok etken hemodinamik dengeyi etkileyebilir. Kalbin oksijen ihtiyacında 3 kat artış gelişebilir. Uterin kontraksiyonlar sırasında (özellikle, hasta yan yatmaktaysa) kalp atım hacminde %50 artış ortaya çıkar. Uterin kontraksiyonların kalp hızına olan etkileri pozisyon, sedasyon uygulaması ve analjezi gibi etkenlere bağlı olarak değişiklikler gösterebilir. Fakat kontraksiyonlar sırasında (en fazla doğumun 2. evresinde), hem sistolik, hem de diyastolik kan basıncı yükselir.

Sezaryen ameliyatlı doğumlarda, vaginal doğumlardaki hemodinamik değişimler olmamakla beraber, intubasyon, anestezide kullanılan ilaçlar, kan kaybı, v.cava inferiora olan uterin basının ortadan kalkması, postoperatif uyanma ve ekstübasyona bağlı olarak hemodinamik değişimler olur.

Doğumdan sonraki dönemde olan hemodinamik değişimler de oldukça önemlidir. Fetusun çıkmasıyla birlikte, v.cava inferior basısı aniden ortadan kalkar ve kalbe gelen venöz kan miktarında belirgin bir artış ortaya çıkar. Ayrıca kontrakte olan uterus içindeki kan da sistemik dolaşıma katılır. Sonuçta doğum sırasında kanama olmasına rağmen, preload’ta artış meydana gelir. Bu da kalp atım hacminde artışa yol açar. Doğum sonrası 1. saatten itibaren kalp hızında azalma başlar ve 24. saatten sonra normal gebelik öncesi dönemdeki kalp hızına dönüş olur.

Normal gebelerde kardiyak muayene bulguları

Normal bir gebelikte egzersiz kapasitesinin azalması, çabuk yorulma, hiperventilasyon, dispne, göz kararmaları ve hatta senkop gibi semptom ve yakınmalar olabilir. Son trimesterde nabız basıncı aşırı artmış, kalp tepe atımı hiperaktif ve kolayca palpe edilir bir hal almış, aort yetmezliğini veya hipertiroidiyi taklit eden bulgular gelişmiş olabilir. Hatta juguler venöz dolgunluk ve ödem tablosu gelişerek kalp yetmezliğini taklit eden tablolara yol açmış olabilir. Volüm yüklenmesi nedeniyle aort yetmezliği veya mitral yetmezliği düşünülebilir. Pulmoner trunkus, pulmoner kapak kapanması ve sağ ventrikül aktivitesi palpable olabilir ve pulmoner hipertansiyondan ayırımı zor bir tablo yaratabilir.

Kalbin oskültasyonunda ilk trimestrede birinci kalp sesinde kuvvetlenme ve çiftleşme duyulur (S-1 çiftleşmesinde, inspiyumda ikinci komponentin amplitüdünde artış olması ile fizyolojik olduğu anlaşılır). Gebeliğin ileri evrelerinde yan yatan gebelerde S-2’de şiddetlenme ve bazen sabit çiftleşme duyulabilir. Bu oskültasyon bulgusunun da ASD veya pulmoner hipertansiyondan ayırımı gerekebilir. Normal gebelikte üçüncü ve dördüncü kalp seslerinin duyulmaması gerekir. Duyulurlarsa altta yatan bir hastalık olasılığı araştırılmalıdır.

Gebelik nedeniyle oluşan hiperkinetik dolaşım, yumuşak ve mid sistolik, en iyi alt sol sternal kenardan duyulan üfürümlere neden olur. Ayrıca meme arterlerinden kaynaklanan bir sistolik veya devamlı üfürüm duyulabilir. Ancak stetoskop bastırılınca meme damarlarından kaynaklanan üfürüm kaybolur.

Sağlıklı gebe kadınlarda, dolaşımdaki volüm yüklenmesi nedeniyle atriyoventriküler kapaklardan kaynaklanan diyastolik üfürümler duyulabilir. Ancak bu durum daha çok hasta gebe kadınlarda rastlanan bir bulgu olduğu için ekokardiyografik inceleme ile gerçek üfürüm nedeninin ortaya çıkarılması ve kapak hastalığının ekarte edilmesi gereklidir.

Gebelerde EKG

Normal gebelik sırasında QRS aksında çoğunlukla normal sınırlarda olacak şekilde sola veya sağa doğru eksen sapması olur. Hafif bir ST depresyonu ve T değişiklikleri görülebilir. III’te solunuma bağlı olarak P dalgalarının negatifleştiği görülebilir. V-2’de büyük R dalgaları olabilir.

Gebelerde EKO

Sağlıklı kadınlarda, gebeliğe bağlı olarak sol ve sağ ventrikül diyastolik çaplarında hafif bir artma, sol ventrikül sistolik çap ve fonksiyonlarının normal olması, sol ve sağ atriyal çaplarda hafif bir artış, hafif perikardiyal effüzyon gelişmesi, fonksiyonel trikuspit, pulmoner ve mitral yetmezlik bulguları ve trikuspit annulusunda genişleme görülmesi olağandır.

Gebelikte, stress testleri veya radyasyonlu tetkikler, fetusa zarar verebileceği için mümkün olduğunca yapılmamalıdır. Annenin ölümcül tehlikelerle karşı karşıya kalması halinde, gerekli bilgi verilerek ve izin alınarak, sadece hayat kurtarmak için son çare olarak yapılmalıdır.

GEBELİK ve KALP HASTALIKLARI

A- Konjenital kalp hastalıkları ve gebelik

Konjenital kalp hastalığı olan annelerin gebeliklerinde prognozu ve bebeğin sağlığını etkileyen başlıca faktörler; defektin yeri ve yapısı, siyanozun olup olmaması, pulmoner vasküler direnç, hemoglobin düzeyi, fonksiyonel kapasite ile cerrahi onarım öyküsü ve tipidir. Siyanozun varlığı, fonksiyonel kapasitenin kötü olması, kalp yetmezliği ve aritmilerin olması, tromboembolik olaylar ve anginal semptomlar prognozun kötülüğünü gösterir.

Siyanotik annelerin yaklaşık %45’inde, asiyanotik annelerin ise yaklaşık %20’sinde bebek kaybı olduğu bildirilmiştir. Ayrıca düşük doğum ağırlığı ve premature doğum riski yüksektir. Doğan bebeklerde mental ve fiziksel bozuklukların görülme oranı normal populasyondan daha fazladır. Konjenital kardiyak anomalili bebek riski de normalden çok daha yüksektir (%4-16 arasında).

ASD (Atriyal Septal Defekt)

ASD’li hastalarda şant akımı soldan sağa ve NYHA (New York Kalp Cemiyeti) ya göre fonksiyonel kapasite 1 ise, gebelik genellikle oldukça iyi tolore edilir. ASD’li hastaların çoğunda doğurganlık çağında pulmoner hipertansiyon gelişimi ve siyanoz görülmez. Ancak siyanotik, pulmoner hipertansiyon gelişmiş ve aritmik olan kadınlarda gebeliğin önlenmesi en iyi tedavidir.

Komplike olmayan vaginal doğumlarda sekundum tipi ASD için infektif endokardit profilaksisinin gerekli olmadığı bildirilmiştir.

VSD (Ventriküler Septal Defekt)

İzole VSD’li kadınların gebeliği genellikle iyi tolore ettikleri bildirilmiştir. VSD’li annelerin bebeklerinde de konjenital kalp defekti olma oranı %20’nin üzerinde olarak bildirilmektedir. Doğum sırasında veya doğumdan sonra ani sistemik kan basıncı azalmasına bağlı olarak, pulmoner hipertansiyonlu olgularda şant sağdan sola dönebilir. Bu olgularda volüm replasmanı ve vasopressor ajanlar kullanılarak kan basıncının derhal stabilize edilmesi daha büyük komplikasyonları önleyebilmektedir.

PDA (Patent Ductus Arteriozus)

Soldan sağa şantlı PDA’lı olgular gebeliği genellikle iyi tolore ederler. Yine de bu olguların bazılarının klinik olarak kötüleşebileceğini kalp yetmezliği gelişebileceğini hatırlamakta yarar vardır. Sistemik kan basıncının düşmesi halinde pulmoner hipertansiyonu olan olgularda şant sağdan sola doğru dönebilir. Bu olgularda volüm replasmanı veya vasopressor ajanlar kulanılarak kan basıncı stabilize edilmelidir.

 

Aort koartasyonu

Hipertansiyonu olmayan, kalp yetmezliği ve anginal yakınmaları olmayan gebelerde genellikle sorun yaşanmaz. Ancak infektif endokardit, aort disseksiyonu veya Willis poligonunda anevrizma rüptürü gibi komplikasyon olasılıkları nedeniyle, özellikle hipertansiyonlu olguların gebelik öncesinde opere edilmeleri tavsiye edilmelidir.

Gebelik ve hipertansiyonun birlikte olduğu aort koartasyonlu olgularda serebral anevrizma kanamasını veya aortanın rüptürünü önlemek için fiziksel aktiviteler kısıtlanmalı, kabızlık önlenmeli ve kan basıncı kontrolü sağlanmalıdır. Gebelik sırasında yapılan cerrahi tedavilerin sonuçları da oldukça başarılıdır. Bu nedenle ağır ve kontrol edilemeyen yüksek tansiyonu olan veya kalp yetmezliği olan hastalarda, bir tedavi seçeneği olarak, ameliyat tavsiyesi yapılabilir.

TOF (Fallot tetralojisi)

Annenin hematokriti %60’tan yüksek, arteryel oksijen saturasyonu %80’in altındaysa, sağ ventriküler hipertansiyon ve senkopal epizotlar varsa prognoz kötüdür.

İster opere edilmemiş olsun, ister parsiyel operasyonlu olsun TOF’lu olgularda hamilelik ciddi hemodinamik değişikliklere yol açarak tehlikeli olabilir.

TOF’lu olguların çocuklarında %3-17 kalp defekti olasılığı bildirilmiştir.

Doğum sırasında inhalasyon analjezisi ve paraservikal veya pudental blok uygulanması önerilmektedir. Epidural bloktan hipotansiyona neden olabileceği için kaçınılması tavsiye edilmektedir (Olası hemodinamik sorunları en aza indirmek için, doğumun 1. evresinde segmental epidural blok uygulanması, 2. evrede de caudal veya pudental blok uygulanması ile birlikte epidural boşluktaki ilaçların etkisini azaltan opiyatların kullanılması önerilmektedir).

Eisenmenger sendromu

Eisenmenger sendromlu hastaların hamile kalmalarının önlenmesi en iyi tedavidir. Bu hastalarda %35-40 arasında maternal mortalite bildirilmiştir. Düşük, prematurite, intrauterin gelişme geriliği ve perinatal çocuk ölümü oranı da oldukça yüksektir. Bu nedenlerle terapötik abortus endikasyonu vardır. Spontan doğum her zaman sezaryen veya induksiyona tercih edilmelidir. Doğum sırasında anneye yüksek konsantrasyonda oksijen uygulanması ile birlikte arteryel oksijen saturasyonu izlemi ve hemodinamik izlem yapılması yararlıdır. 2. evreyi kısaltmak için vakum veya forseps kullanımının faydalı olabileceği bildirilmektedir.

Sezaryen uygulanacak olan hastalarda kullanılacak anes-teziklerin negatif inotropik etkilerinin olmamasına dikkat edilmelidir.

B- Kapak hastalıkları ve gebelik

(İnfektif endokardit profilaksisini unutmayınız!)

Mitral darlığı

Gebelikte en sık görülen kapak hastalığıdır. Hafif mitral darlığı olanlar genellikle gebeliği iyi tolore edebilirler. Ancak fonksiyonel kapasitesi düşük olan olgular ile kapak alanı orta veya ileri derecede dar olan olgularda, gebelik sırasında sıklıkla atriyal flutter/fibrilasyon gelişimi ve pulmoner staz ile pulmoner ödeme bağlı klinik tablolar görülebilir. Bu nedenle orta ve ağır mitral darlığı olan kadınlara gebelikten korunmaları veya kapak onarımından ya da valvotomiden sonra gebe kalmaları önerilmelidir.

Atriyal fibrilasyonlu olgularda, ventriküler kalp hızının kontrolünde betablokerler veya Digoxin yararlıdır. Eğer darlıkla birlikte yetmezlik de varsa, Digoxin’in öncelikle tercih edilmesi daha güvenli olabilir.

Kapak alanı 1,5 santimetrekareden geniş ve fonksiyonel kapasitesi iyi olan gebeler, normal vaginal doğumu genellikle iyi tolore ederler. Semptomatik ve kapak alanı orta veya ileri derecede dar olan hastalarda, doğum sırasında hemodinamik monitörizasyon ile birlikte gerekirse oksijen, Digoxin, diüretikler, betablokerler ve nitrat tedavisi uygulanmalıdır. Hastalar doğumdan sonraki saatlerde de mutlaka yakın izlem altında kalmalı ve hemodinamik monitörizasyon sürdürülmelidir. Çünkü, bu dönemde uterusun boşalmasına bağlı olarak, kalbin preload’unda ciddi bir artış ortaya çıkar. Mitral darlığı olan hastalarda epidural anestezinin tercih edilmesi tavsiye edilmektedir.

Ağır olgularda (Kapak alanı < 1 cm2), hastalar medikal tedaviyle kompanze edilemiyorsa, doğum öncesi dönemde balon mitral valvotomi veya kapalı komissurotomi endikasyonu vardır. Ancak radyasyon nedeniyle balon valvotomiden gebeliğin ilk trimesterinde kaçınılması ve cerrahi tamirin veya kapalı kommisurotominin tercih edilmesi daha yararlıdır.

Birinci trimestrede ağır mitral darlığı olan ve çocuk isteyen gebelerde izlenebilecek alternatif bir yol da, terapötik abortus sonrası darlığın giderilmesi ve daha sonra güvenli bir hamileliğin tavsiyesi olabilir (Çocuk isteyen kadınlarda darlığın giderilmesinde uygulanabilecek yöntemler; biyoprotez kapak replasmanı veya kapak onarımı, balon valvotomi ya da kapalı/açık kommisurotomi gibi tedavilerdir).

Mitral yetmezliği

Asemptomatik mitral yetmezliği hamilelikte genellikle iyi tolore edilir. Semptomatik hale geçen hastalarda diüretik ve Digitalis tedavisi başlanmalıdır. Eğer afterload düşürücü tedaviye gerek olursa Hydralazine güvenli bir seçenektir. ACE inhibitörleri gebelikte fetusa olan etkileri nedeniyle kontrendikedir.

Aort darlığı

Kapak alanı 1 cm2’den geniş olan gebeler genellikle gebeliği tolore edebilir. Daha ağır kapak darlığı olanlarda gebelik sırasında klinik durumda bozulma olabilir.

Dispne, angina, akciğer ödemi, presenkop ve senkop gibi ciddi semptomlar gelişen gebelerde gebeliği sonlandırma veya cerrahi tedavi endikasyonu vardır.

Orta ve ağır aort darlığı olan gebelerde maternal mortalite %17, fetal mortalite ise %32 olarak bildirilmiştir. Bu olgularda terapötik abortusun da maternal mortalitesi oldukça yüksektir.

Aort yetmezliği

Mitral yetmezliği gibi aort yetmezliği de gebelikte oldukça iyi tolore edilir. Semptomatik olan hastalarda diüretik, Digitalis ve Hydralazine tedavisi başlanır.

Mitral kapak prolapsusu

Ancak, kapak kalınlaşması veya kapak yetmezliği olan komplike olgularda infektif endokardit profilaksisi yapılmalıdır. Komplike olmayan mitral kapak prolapsusunda infektif endokardit profilaksisi endikasyonunda fikir birliği yoktur. Semptomatik olan olgularda sıkı kontrol altında betabloker tedavi önerilebilir.

C- Kardiyomiyopati ve gebelik

Dilate kardiyomiyopatili olgularda en iyi tedavi gebeliğin önlenmesidir. İlk trimesterde terapötik abortus endikasyonu vardır. Genellikle prognoz kötüdür.

Üçüncü trimestrede veya doğumdan sonraki 6 ay içinde gelişen dilate kardiyomiyopatilere peripartum kardiyomiyopati denir. Bu hastalarda prognoz dilate kardiyomiyopatiden daha iyidir. Olguların yaklaşık olarak yarısı veya üçtebirinde tanıdan 6 ay sonra tam iyileşme görülebilmektedir.

Akut kalp yetmezliği gelişen olgularda oksijen, diüretikler, Digitalis ve Hydralazine ile tedavi uygulanmalıdır. Bunların yeterli olmaması halinde nitratlar, Dopamine, Dobutamine veya Milrinone gibi ajanlar ancak son çare olarak tedavide yer almalıdır.

Hipertrofik kardiyomiyopatililerin çocuklarının %50’sinde de aynı hastalık görülebilir (otozomal dominant geçiş nedeniyle). Semptomatik olan olgularda betabloker başlanmalıdır. Gerekirse kalsiyum antagonisti ve diüretikler de tedaviye eklenir. Otomatik kardiyoverter defibrilatör implantasyonu ve dual chamber pacemaker implantasyonu yapılarak ani ölüm riski azaltılabilir ve semptomlar kontrol altına alınabilir.

Bu hastalarda sol ventrikül çıkımındaki gradienti arttırabildikleri için tokolitik ajanlardan kaçınılmalıdır. Bütün olgulara infektif endokardit profilaksisi yapılmalıdır.

D- Gebelerde Hipertansiyon

Tüm gebeliklerin yaklaşık %5-7’sinde, 22. haftadan sonra tansiyon yükselmesi olur. Doğumdan sonra düzelir.

Gebelikte kan basıncında gebelik öncesine veya 1. trimestreye göre sistolik 25 mmHg veya daha fazla yükselme ve/veya diastolik 15 mmHg veya daha fazla yükselme olması gebelik hipertansiyonu tanısının konmasını sağlar.

Bazen kronik hipertansiyon üzerine gelişen preeklampsi görülebilir. Bu durumda preeklampsinin böbrekler dışında karaciğer, beyin ve koagülasyon sistemleri başta olmak üzere bir çok sistemi etkileyen multisistemik bir hastalık olduğu unutulmamalıdır. Tedavi multidi-sipliner bir ekip tarafından yürütülmelidir.

Gestasyonel hipertansiyon başlıca 2 şekilde görülür.



İzole gebelik hipertansiyonu

Hipertansiyon + proteinüri + ödem (Gestasyonel HPE veya preeklampsi)

Komplikasyonları: HELLP Sendromu (hemoliz,transaminaz yüksekliği, trombositopeni) ve eklampsidir.

Tedavide; istirahat, DASH diyeti (veya kalsiyum alımının düşük olduğu bölgelerde yüksek kalsiyumlu diyet) ve gerekirse betabloker (Atenolol, Metoprolol, Oxprenolol, Pindolol gibi), Methyldopa, kalsiyum kanal blokerleri (Nifedipine, İsrapidine gibi), Prazosine veya Hydralazine gibi antihipertansiflerle ilaç tedavisi yapılabilir (Uzun süreli betabloker kullanımının fetal gelişme geriliğine yol açabileceği bildirilmiştir). En çok tecrübe Methyldopa’yladır.

HPE gelişen olguların yatırılarak tedavilerine başlanması tavsiye edilmektedir.

İlaç seçiminde birinci sırada kardiyoselektif (b -1 selektif) betablokerler ile Methyldopa, ikinci sırada ise diğerlerini düşünmek daha uygun olacaktır.

Akut hipertansif ataklarda kan basıncını akut olarak düşürmek için Nifedipine, Labetolol, Hydralazine gibi ajanların kullanılması tavsiye edilmektedir.

Generalize nöbetleri olan eklampsi gelişmiş hastalardaysa; Magnesium sulfat 1-3 gram yavaş olarak i.v. veya Diazepam 5-10 mg yavaş olarak i.v., Hydralazin i.v. veya Dihydralazin 6,25 mg veya Urapidil 12,5 mg i.v. gibi ajanlar kullanılarak tedaviye başlanmalı ve yakın takip, antikonvulsif ve parenteral antihipertansif tedavi ile hastalar stabilize edilmelidir. Burada önemli olan HPE gelişmiş hastaların zamanında hospitalize edilerek tedavi edilmesiyle, bu durumun büyük ölçüde önlenebileceğinin hiç unutulmamasıdır!

ACE inhibitörleri ve Anjiyotensin II antagonistleri gebe hastalarda kullanılmamalıdır. Diüretiklerden de gebelikte kaçınılmalıdır. Tuz kısıtlaması yapılmamalıdır.

E- Gebelik ve aritmiler

Sağlıklı kadınlarda gebelik sırasında herhangi bir organik kalp hastalığı olmadan sık atriyal ve ventriküler erken atımlar olabilir. Bu nedenle gebelerde organik kalp hastalığı yoksa veya oluşan aritmilerin hemodinamik etkileri yoksa, standart antiaritmik ajanların tedavide kullanımından kaçınılmalıdır. Varsa elektrolit imbalansının düzeltilmesi, aritmik etkili ilaçlar ile alkol ve kafeinli içeceklerin ve sigaranın yasaklanması ile tedaviye başlanmalıdır.

Annenin hayatını tehdit eden tekrarlayıcı veya devamlı ağır aritmiler var ise, öncelikle istirahat, sedasyon, vagal manevralar gibi saptanan soruna uygun genel tedbirlerin alınması ve etiyolojik etkenlerin araştırılarak düzeltilmesi gereklidir. Bunlar yeterli olamıyorsa bebek açısından da güvenli olan medikal veya girişimsel (pacemaker/ ablasyon/aritmi cerrahisi gibi) tedaviler uygulanmalıdır.

Yüksek ventrikül hızlı atriyal fibrilasyon gibi AV blokajın arttırılması gereken durumlarda Digoxin, betablokerler veya Verapamil kullanılabilir.

İntravenöz tedavi gereken ventriküler aritmilerde Lidocaine kullanılırken annenin plazma ilaç düzeyinin 2.5 m g/L’yi aşmamasına dikkat edilmesi önerilmiştir (Bu dozun üzerinde fetal depresyon geliştiği gösterilmiştir). İntravenöz Procainamide veya Kinidin ise hipotansiyona yol açabilir. Oral antiaritmik tedavide en güvenilir ilaçların başında Kinidin gelmektedir. Amiodarone ile ilgili bilgiler fetal kayıplara ve deformitelere yol açabildiğini göstermektedir. Ancak bu konuda daha fazla bilgiye ihtiyaç vardır.

İleri dereceli AV bloğu olan gebelerde asemptomatik konjenital tam AV blok dışında, geçici veya kalıcı kalp pili (rate adaptive pacemaker’lar ön planda tercih edilerek) uygulanması endikasyonu vardır.