Nehir
Bölüm Yöneticisi
Gebelik diğer sistemlerde olduğu gibi kardiyovasküler sistemde de bir çok değişikliğe yol açar. Bu değişikliklerin başlıcaları; kan hacminde artış, kalp debisinde artış, kalp hızında artış, nabız basıncında artış ve sistolik kan basıncı ile sistemik vasküler dirençte azalmadır.
Gebeliğin 6. haftasından 2. trimestrenin ortasına kadar, giderek artan bir hızla kan hacminde artış ortaya çıkar. Bu hacim artışının hızı gebeliğin ortasından itibaren azalsa bile, kan hacmi artışı doğuma kadar sürer. Kan hacmindeki artış daha çok plasma ile olduğundan, gebelerde dilüsyona bağlı olarak hemoglobin konsantrasyonu ve hematokritte düşme görülebilir. Hematokrit %33-38 arasında Hb %11-12 gram olabilir. Bu duruma dilüsyonel anemi veya gebeliğin fizyolojik anemisi denir.
Kan hacmindeki artış, kalbin atım hacminde ve debisinde değişikliklerin olmasına yol açar. Kalbin atım hacminde yaklaşık %30-50 oranında bir artış görülür. Kalp debisinin ve atım hacminin artması gebeliğin 5. haftasında başlar ve 3. trimestrenin başına veya 2. trimestrenin sonlarına kadar sürer. Üçüncü trimestrede plato yapar. Gebelik ilerledikçe kalp debisi yan yatarken artar, sırt üstü (supin) yatarken düşer. Bu durum, supin pozisyonunda uterusun vena cava inferiora bası yapması nedeniyle venöz dönüşün azalmasına bağlı olarak ortaya çıkar.
İstirahat kalp hızı gebelikte ortalama olarak 10-20/dakika artar. Çoğul gebeliklerde kalp hızı artışı daha fazla olabilir. Yan yatarken kalp hızında azalma meydana gelebilir.
Gebeliğin ilk trimestresinde sistemik arteryel kan basıncı düşer. Kan basıncında düşme eğilimi ikinci trimestrenin ortasına kadar devam eder ve termden önce gebelik öncesi değerlere dönüş görülür. Kan basıncındaki bu düşüş gebelikle birlikte gelişen periferik vasküler direnç azalmasından kaynaklanır.
Doğum eyleminde anksiete, ağrı ve uterin kontraksiyonlar başta olmak üzere bir çok etken hemodinamik dengeyi etkileyebilir. Kalbin oksijen ihtiyacında 3 kat artış gelişebilir. Uterin kontraksiyonlar sırasında (özellikle, hasta yan yatmaktaysa) kalp atım hacminde %50 artış ortaya çıkar. Uterin kontraksiyonların kalp hızına olan etkileri pozisyon, sedasyon uygulaması ve analjezi gibi etkenlere bağlı olarak değişiklikler gösterebilir. Fakat kontraksiyonlar sırasında (en fazla doğumun 2. evresinde), hem sistolik, hem de diyastolik kan basıncı yükselir.
Sezaryen ameliyatlı doğumlarda, vaginal doğumlardaki hemodinamik değişimler olmamakla beraber, intubasyon, anestezide kullanılan ilaçlar, kan kaybı, v.cava inferiora olan uterin basının ortadan kalkması, postoperatif uyanma ve ekstübasyona bağlı olarak hemodinamik değişimler olur.
Doğumdan sonraki dönemde olan hemodinamik değişimler de oldukça önemlidir. Fetusun çıkmasıyla birlikte, v.cava inferior basısı aniden ortadan kalkar ve kalbe gelen venöz kan miktarında belirgin bir artış ortaya çıkar. Ayrıca kontrakte olan uterus içindeki kan da sistemik dolaşıma katılır. Sonuçta doğum sırasında kanama olmasına rağmen, preload’ta artış meydana gelir. Bu da kalp atım hacminde artışa yol açar. Doğum sonrası 1. saatten itibaren kalp hızında azalma başlar ve 24. saatten sonra normal gebelik öncesi dönemdeki kalp hızına dönüş olur.
Normal gebelerde kardiyak muayene bulguları
Normal bir gebelikte egzersiz kapasitesinin azalması, çabuk yorulma, hiperventilasyon, dispne, göz kararmaları ve hatta senkop gibi semptom ve yakınmalar olabilir. Son trimesterde nabız basıncı aşırı artmış, kalp tepe atımı hiperaktif ve kolayca palpe edilir bir hal almış, aort yetmezliğini veya hipertiroidiyi taklit eden bulgular gelişmiş olabilir. Hatta juguler venöz dolgunluk ve ödem tablosu gelişerek kalp yetmezliğini taklit eden tablolara yol açmış olabilir. Volüm yüklenmesi nedeniyle aort yetmezliği veya mitral yetmezliği düşünülebilir. Pulmoner trunkus, pulmoner kapak kapanması ve sağ ventrikül aktivitesi palpable olabilir ve pulmoner hipertansiyondan ayırımı zor bir tablo yaratabilir.
Kalbin oskültasyonunda ilk trimestrede birinci kalp sesinde kuvvetlenme ve çiftleşme duyulur (S-1 çiftleşmesinde, inspiyumda ikinci komponentin amplitüdünde artış olması ile fizyolojik olduğu anlaşılır). Gebeliğin ileri evrelerinde yan yatan gebelerde S-2’de şiddetlenme ve bazen sabit çiftleşme duyulabilir. Bu oskültasyon bulgusunun da ASD veya pulmoner hipertansiyondan ayırımı gerekebilir. Normal gebelikte üçüncü ve dördüncü kalp seslerinin duyulmaması gerekir. Duyulurlarsa altta yatan bir hastalık olasılığı araştırılmalıdır.
Gebelik nedeniyle oluşan hiperkinetik dolaşım, yumuşak ve mid sistolik, en iyi alt sol sternal kenardan duyulan üfürümlere neden olur. Ayrıca meme arterlerinden kaynaklanan bir sistolik veya devamlı üfürüm duyulabilir. Ancak stetoskop bastırılınca meme damarlarından kaynaklanan üfürüm kaybolur.
Sağlıklı gebe kadınlarda, dolaşımdaki volüm yüklenmesi nedeniyle atriyoventriküler kapaklardan kaynaklanan diyastolik üfürümler duyulabilir. Ancak bu durum daha çok hasta gebe kadınlarda rastlanan bir bulgu olduğu için ekokardiyografik inceleme ile gerçek üfürüm nedeninin ortaya çıkarılması ve kapak hastalığının ekarte edilmesi gereklidir.
Gebelerde EKG
Normal gebelik sırasında QRS aksında çoğunlukla normal sınırlarda olacak şekilde sola veya sağa doğru eksen sapması olur. Hafif bir ST depresyonu ve T değişiklikleri görülebilir. III’te solunuma bağlı olarak P dalgalarının negatifleştiği görülebilir. V-2’de büyük R dalgaları olabilir.
Gebelerde EKO
Sağlıklı kadınlarda, gebeliğe bağlı olarak sol ve sağ ventrikül diyastolik çaplarında hafif bir artma, sol ventrikül sistolik çap ve fonksiyonlarının normal olması, sol ve sağ atriyal çaplarda hafif bir artış, hafif perikardiyal effüzyon gelişmesi, fonksiyonel trikuspit, pulmoner ve mitral yetmezlik bulguları ve trikuspit annulusunda genişleme görülmesi olağandır.
Gebelikte, stress testleri veya radyasyonlu tetkikler, fetusa zarar verebileceği için mümkün olduğunca yapılmamalıdır. Annenin ölümcül tehlikelerle karşı karşıya kalması halinde, gerekli bilgi verilerek ve izin alınarak, sadece hayat kurtarmak için son çare olarak yapılmalıdır.
GEBELİK ve KALP HASTALIKLARI
A- Konjenital kalp hastalıkları ve gebelik
Konjenital kalp hastalığı olan annelerin gebeliklerinde prognozu ve bebeğin sağlığını etkileyen başlıca faktörler; defektin yeri ve yapısı, siyanozun olup olmaması, pulmoner vasküler direnç, hemoglobin düzeyi, fonksiyonel kapasite ile cerrahi onarım öyküsü ve tipidir. Siyanozun varlığı, fonksiyonel kapasitenin kötü olması, kalp yetmezliği ve aritmilerin olması, tromboembolik olaylar ve anginal semptomlar prognozun kötülüğünü gösterir.
Siyanotik annelerin yaklaşık %45’inde, asiyanotik annelerin ise yaklaşık %20’sinde bebek kaybı olduğu bildirilmiştir. Ayrıca düşük doğum ağırlığı ve premature doğum riski yüksektir. Doğan bebeklerde mental ve fiziksel bozuklukların görülme oranı normal populasyondan daha fazladır. Konjenital kardiyak anomalili bebek riski de normalden çok daha yüksektir (%4-16 arasında).
ASD (Atriyal Septal Defekt)
ASD’li hastalarda şant akımı soldan sağa ve NYHA (New York Kalp Cemiyeti) ya göre fonksiyonel kapasite 1 ise, gebelik genellikle oldukça iyi tolore edilir. ASD’li hastaların çoğunda doğurganlık çağında pulmoner hipertansiyon gelişimi ve siyanoz görülmez. Ancak siyanotik, pulmoner hipertansiyon gelişmiş ve aritmik olan kadınlarda gebeliğin önlenmesi en iyi tedavidir.
Komplike olmayan vaginal doğumlarda sekundum tipi ASD için infektif endokardit profilaksisinin gerekli olmadığı bildirilmiştir.
VSD (Ventriküler Septal Defekt)
İzole VSD’li kadınların gebeliği genellikle iyi tolore ettikleri bildirilmiştir. VSD’li annelerin bebeklerinde de konjenital kalp defekti olma oranı %20’nin üzerinde olarak bildirilmektedir. Doğum sırasında veya doğumdan sonra ani sistemik kan basıncı azalmasına bağlı olarak, pulmoner hipertansiyonlu olgularda şant sağdan sola dönebilir. Bu olgularda volüm replasmanı ve vasopressor ajanlar kullanılarak kan basıncının derhal stabilize edilmesi daha büyük komplikasyonları önleyebilmektedir.
PDA (Patent Ductus Arteriozus)
Soldan sağa şantlı PDA’lı olgular gebeliği genellikle iyi tolore ederler. Yine de bu olguların bazılarının klinik olarak kötüleşebileceğini kalp yetmezliği gelişebileceğini hatırlamakta yarar vardır. Sistemik kan basıncının düşmesi halinde pulmoner hipertansiyonu olan olgularda şant sağdan sola doğru dönebilir. Bu olgularda volüm replasmanı veya vasopressor ajanlar kulanılarak kan basıncı stabilize edilmelidir.
Gebeliğin 6. haftasından 2. trimestrenin ortasına kadar, giderek artan bir hızla kan hacminde artış ortaya çıkar. Bu hacim artışının hızı gebeliğin ortasından itibaren azalsa bile, kan hacmi artışı doğuma kadar sürer. Kan hacmindeki artış daha çok plasma ile olduğundan, gebelerde dilüsyona bağlı olarak hemoglobin konsantrasyonu ve hematokritte düşme görülebilir. Hematokrit %33-38 arasında Hb %11-12 gram olabilir. Bu duruma dilüsyonel anemi veya gebeliğin fizyolojik anemisi denir.
Kan hacmindeki artış, kalbin atım hacminde ve debisinde değişikliklerin olmasına yol açar. Kalbin atım hacminde yaklaşık %30-50 oranında bir artış görülür. Kalp debisinin ve atım hacminin artması gebeliğin 5. haftasında başlar ve 3. trimestrenin başına veya 2. trimestrenin sonlarına kadar sürer. Üçüncü trimestrede plato yapar. Gebelik ilerledikçe kalp debisi yan yatarken artar, sırt üstü (supin) yatarken düşer. Bu durum, supin pozisyonunda uterusun vena cava inferiora bası yapması nedeniyle venöz dönüşün azalmasına bağlı olarak ortaya çıkar.
İstirahat kalp hızı gebelikte ortalama olarak 10-20/dakika artar. Çoğul gebeliklerde kalp hızı artışı daha fazla olabilir. Yan yatarken kalp hızında azalma meydana gelebilir.
Gebeliğin ilk trimestresinde sistemik arteryel kan basıncı düşer. Kan basıncında düşme eğilimi ikinci trimestrenin ortasına kadar devam eder ve termden önce gebelik öncesi değerlere dönüş görülür. Kan basıncındaki bu düşüş gebelikle birlikte gelişen periferik vasküler direnç azalmasından kaynaklanır.
Doğum eyleminde anksiete, ağrı ve uterin kontraksiyonlar başta olmak üzere bir çok etken hemodinamik dengeyi etkileyebilir. Kalbin oksijen ihtiyacında 3 kat artış gelişebilir. Uterin kontraksiyonlar sırasında (özellikle, hasta yan yatmaktaysa) kalp atım hacminde %50 artış ortaya çıkar. Uterin kontraksiyonların kalp hızına olan etkileri pozisyon, sedasyon uygulaması ve analjezi gibi etkenlere bağlı olarak değişiklikler gösterebilir. Fakat kontraksiyonlar sırasında (en fazla doğumun 2. evresinde), hem sistolik, hem de diyastolik kan basıncı yükselir.
Sezaryen ameliyatlı doğumlarda, vaginal doğumlardaki hemodinamik değişimler olmamakla beraber, intubasyon, anestezide kullanılan ilaçlar, kan kaybı, v.cava inferiora olan uterin basının ortadan kalkması, postoperatif uyanma ve ekstübasyona bağlı olarak hemodinamik değişimler olur.
Doğumdan sonraki dönemde olan hemodinamik değişimler de oldukça önemlidir. Fetusun çıkmasıyla birlikte, v.cava inferior basısı aniden ortadan kalkar ve kalbe gelen venöz kan miktarında belirgin bir artış ortaya çıkar. Ayrıca kontrakte olan uterus içindeki kan da sistemik dolaşıma katılır. Sonuçta doğum sırasında kanama olmasına rağmen, preload’ta artış meydana gelir. Bu da kalp atım hacminde artışa yol açar. Doğum sonrası 1. saatten itibaren kalp hızında azalma başlar ve 24. saatten sonra normal gebelik öncesi dönemdeki kalp hızına dönüş olur.
Normal gebelerde kardiyak muayene bulguları
Normal bir gebelikte egzersiz kapasitesinin azalması, çabuk yorulma, hiperventilasyon, dispne, göz kararmaları ve hatta senkop gibi semptom ve yakınmalar olabilir. Son trimesterde nabız basıncı aşırı artmış, kalp tepe atımı hiperaktif ve kolayca palpe edilir bir hal almış, aort yetmezliğini veya hipertiroidiyi taklit eden bulgular gelişmiş olabilir. Hatta juguler venöz dolgunluk ve ödem tablosu gelişerek kalp yetmezliğini taklit eden tablolara yol açmış olabilir. Volüm yüklenmesi nedeniyle aort yetmezliği veya mitral yetmezliği düşünülebilir. Pulmoner trunkus, pulmoner kapak kapanması ve sağ ventrikül aktivitesi palpable olabilir ve pulmoner hipertansiyondan ayırımı zor bir tablo yaratabilir.
Kalbin oskültasyonunda ilk trimestrede birinci kalp sesinde kuvvetlenme ve çiftleşme duyulur (S-1 çiftleşmesinde, inspiyumda ikinci komponentin amplitüdünde artış olması ile fizyolojik olduğu anlaşılır). Gebeliğin ileri evrelerinde yan yatan gebelerde S-2’de şiddetlenme ve bazen sabit çiftleşme duyulabilir. Bu oskültasyon bulgusunun da ASD veya pulmoner hipertansiyondan ayırımı gerekebilir. Normal gebelikte üçüncü ve dördüncü kalp seslerinin duyulmaması gerekir. Duyulurlarsa altta yatan bir hastalık olasılığı araştırılmalıdır.
Gebelik nedeniyle oluşan hiperkinetik dolaşım, yumuşak ve mid sistolik, en iyi alt sol sternal kenardan duyulan üfürümlere neden olur. Ayrıca meme arterlerinden kaynaklanan bir sistolik veya devamlı üfürüm duyulabilir. Ancak stetoskop bastırılınca meme damarlarından kaynaklanan üfürüm kaybolur.
Sağlıklı gebe kadınlarda, dolaşımdaki volüm yüklenmesi nedeniyle atriyoventriküler kapaklardan kaynaklanan diyastolik üfürümler duyulabilir. Ancak bu durum daha çok hasta gebe kadınlarda rastlanan bir bulgu olduğu için ekokardiyografik inceleme ile gerçek üfürüm nedeninin ortaya çıkarılması ve kapak hastalığının ekarte edilmesi gereklidir.
Gebelerde EKG
Normal gebelik sırasında QRS aksında çoğunlukla normal sınırlarda olacak şekilde sola veya sağa doğru eksen sapması olur. Hafif bir ST depresyonu ve T değişiklikleri görülebilir. III’te solunuma bağlı olarak P dalgalarının negatifleştiği görülebilir. V-2’de büyük R dalgaları olabilir.
Gebelerde EKO
Sağlıklı kadınlarda, gebeliğe bağlı olarak sol ve sağ ventrikül diyastolik çaplarında hafif bir artma, sol ventrikül sistolik çap ve fonksiyonlarının normal olması, sol ve sağ atriyal çaplarda hafif bir artış, hafif perikardiyal effüzyon gelişmesi, fonksiyonel trikuspit, pulmoner ve mitral yetmezlik bulguları ve trikuspit annulusunda genişleme görülmesi olağandır.
Gebelikte, stress testleri veya radyasyonlu tetkikler, fetusa zarar verebileceği için mümkün olduğunca yapılmamalıdır. Annenin ölümcül tehlikelerle karşı karşıya kalması halinde, gerekli bilgi verilerek ve izin alınarak, sadece hayat kurtarmak için son çare olarak yapılmalıdır.
GEBELİK ve KALP HASTALIKLARI
A- Konjenital kalp hastalıkları ve gebelik
Konjenital kalp hastalığı olan annelerin gebeliklerinde prognozu ve bebeğin sağlığını etkileyen başlıca faktörler; defektin yeri ve yapısı, siyanozun olup olmaması, pulmoner vasküler direnç, hemoglobin düzeyi, fonksiyonel kapasite ile cerrahi onarım öyküsü ve tipidir. Siyanozun varlığı, fonksiyonel kapasitenin kötü olması, kalp yetmezliği ve aritmilerin olması, tromboembolik olaylar ve anginal semptomlar prognozun kötülüğünü gösterir.
Siyanotik annelerin yaklaşık %45’inde, asiyanotik annelerin ise yaklaşık %20’sinde bebek kaybı olduğu bildirilmiştir. Ayrıca düşük doğum ağırlığı ve premature doğum riski yüksektir. Doğan bebeklerde mental ve fiziksel bozuklukların görülme oranı normal populasyondan daha fazladır. Konjenital kardiyak anomalili bebek riski de normalden çok daha yüksektir (%4-16 arasında).
ASD (Atriyal Septal Defekt)
ASD’li hastalarda şant akımı soldan sağa ve NYHA (New York Kalp Cemiyeti) ya göre fonksiyonel kapasite 1 ise, gebelik genellikle oldukça iyi tolore edilir. ASD’li hastaların çoğunda doğurganlık çağında pulmoner hipertansiyon gelişimi ve siyanoz görülmez. Ancak siyanotik, pulmoner hipertansiyon gelişmiş ve aritmik olan kadınlarda gebeliğin önlenmesi en iyi tedavidir.
Komplike olmayan vaginal doğumlarda sekundum tipi ASD için infektif endokardit profilaksisinin gerekli olmadığı bildirilmiştir.
VSD (Ventriküler Septal Defekt)
İzole VSD’li kadınların gebeliği genellikle iyi tolore ettikleri bildirilmiştir. VSD’li annelerin bebeklerinde de konjenital kalp defekti olma oranı %20’nin üzerinde olarak bildirilmektedir. Doğum sırasında veya doğumdan sonra ani sistemik kan basıncı azalmasına bağlı olarak, pulmoner hipertansiyonlu olgularda şant sağdan sola dönebilir. Bu olgularda volüm replasmanı ve vasopressor ajanlar kullanılarak kan basıncının derhal stabilize edilmesi daha büyük komplikasyonları önleyebilmektedir.
PDA (Patent Ductus Arteriozus)
Soldan sağa şantlı PDA’lı olgular gebeliği genellikle iyi tolore ederler. Yine de bu olguların bazılarının klinik olarak kötüleşebileceğini kalp yetmezliği gelişebileceğini hatırlamakta yarar vardır. Sistemik kan basıncının düşmesi halinde pulmoner hipertansiyonu olan olgularda şant sağdan sola doğru dönebilir. Bu olgularda volüm replasmanı veya vasopressor ajanlar kulanılarak kan basıncı stabilize edilmelidir.